くも膜下出血の治療としては、従来、外科的治療（開頭クリッピング）が唯一の方法でした。
しかしながら、近年、血管内治療の技術の著しい進歩・発展により、最近の報告では短期治療成績に限れば両治療間で差がないとされています。このため、外科的治療が困難な場合や、手術あるいは全身麻酔に際しリスクが伴う場合など、血管内治療が推奨されます。

それぞれの治療については以下のとおりです。

未破裂脳動脈瘤に対する治療
脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血を予防するには、先ほど述べた危険因子を減らすことが非常に重要です。しかしながら、既に脳動脈瘤が形成され、ある程度の大きさに達している方の場合には、これらが破裂し、重症のくも膜下出血を呈する前に早期診断を行い、これを処置することが肝心です。

まだ、破裂していない脳動脈瘤（未破裂動脈瘤）が脳ﾄﾞｯｸなどで偶然に見つかった場合、これが破れてくも膜下出血を起こす可能性はどのくらいでしょうか。未破裂動脈瘤の年間破裂率は、欧米で最も権威のある論文雑誌のひとつ、New England Journal of Medicineに、破裂脳動脈瘤に合併しない未破裂動脈瘤に対して10mm以下の大きなものが破裂する可能性はは0.05％／年という発表が1998年になされ、未破裂動脈瘤に対する治療方針に一石を投じました。未破裂脳動脈瘤は必ずしもその人にとって破れるとは限りませんが、しかし破れると重大な結果を招きます。

予防的治療については、日本脳ドック学会の手術適応ガイドラインは脳動脈瘤が硬膜内にある、動脈瘤が5mmより大きい、年齢が70歳前、重篤な合併症がないを目安としていますが、現段階では未破裂動脈瘤のある患者様に治療をお勧めする目安として、妥当ではないかと思います。

破裂脳動脈瘤に対する治療
脳動脈瘤の破裂により、くも膜下出血の治療には以下の二つの方法があります。

１） 開頭クリッピング術
最も確実な治療のひとつです。くも膜下出血の原因は、脳の血管の異常なふくらみである脳動脈瘤の破裂が多く、一旦出血を起こすと、この破裂部位を処置しない限りは、出血を繰り返し致命的となります。この脳動脈瘤に特殊な金属のクリップをかけて、二度と出血を起こさないようにする手術をクリッピング術といいます。（図A　開頭クリッピング術の図）

この手術は、通常、頭蓋骨を開き（開頭術）、手術用顕微鏡の下で行います。開頭クリッピング術は、熟達した術者が行う場合、最も確実な治療と言われていますが、脳の深いところに存在する動脈瘤では非常に困難であったり、また、手術中に脳動脈瘤から出血したりする可能性があります。くも膜下出血の後で再出血予防のため一刻も早く、手術により出血源を処理することが重要ですが、患者の状態が著しく悪い場合には手術ができなかったり、前述の脳血管攣縮の時期には手術が、脳の血管の状態を悪化させることが知られており、手術を行うタイミングが非常に難しく患者の予後を左右します。

２） 血管内治療による脳動脈瘤の塞栓術
脳血管撮影と同様の方法で、患者の足の付け根に針を刺し、大腿動脈から大動脈を通って細いカテーテルといわれる管を通して、脳の血管の中まで持っていき、脳動脈瘤の膨らんでいる内部に金属のコイルを詰めて、出血しないようにする方法です。（図B　血管内治療の図）

利点としては、全身麻酔や開頭の必要が無く、患者の状態や年齢に左右されずに安全に再出血を予防させることができると言う点です。しかしながら、比較的新しい治療であり、脳動脈瘤をこの方法で詰めた後も、数パーセントの患者では動脈瘤の再開通が認められるなど、確実性は、開頭クリッピング術に劣るようです。今後、更なる発展が期待されています。

開頭術か？それとも血管内治療か？
脳動脈瘤破裂による、くも膜下出血の治療には、上記のとおり「開頭手術」と「血管内治療」の2種類あります。これらの治療法の適応はどうなっているのでしょうか。

開頭手術では動脈瘤を露出し、その柄部(根もと)をクリップでとめるものであり、再出血予防効果が確かであることが 明かとなっていますが、脳を露出し、圧排する操作は 避けられず、手術による全身状態への影響も考えなけれぱなりません。 これに対し、「血管内治療」では脳に直接触れることなく動脈瘤内部にコイルを充填するものであり、全身状態への影響も少ないと考えられますが、術中から術後しばらく抗凝固・抗血小板療法(血液を固まりにくくする治療)を必要とし、再出血予防効果、とくに長期的な効果についてはまだデータの集積段階にあります。また、「開頭手術」「血管内治療」どちらにもそれぞれの手技に伴う合併症を発生する可能性があります。

二つの治療法にはそれぞれ長所と短所があるわけですが、どちらの方法もすべての動脈瘤に適用できるものではありません。「開頭手術」と「血管内治療」のうちどちらがよリ適しているかは、患者さんごとに 全身状態や動脈瘤の部位、大きさ、形などを考慮して考える必要があります。

血管内手術は近年発展を遂げ、多くの疾患において将来の新たな治療手技として希望が持たれており、本邦でも基礎・臨床研究が進んでおります。しかし、動脈瘤の領域では、長期的予後や根治性については不明の点が多く、日本のみならず欧米でも疑義が提出されている段階です。一方、開頭によるクリッピングは、1960年代後半の顕微鏡手術の導入以来、長い年月を経て完成された治療手技の地位を確立し、長期予後調査などにより高い根治性が証明され日常診療に広く施行されております。