• 下肢静脈瘤TOP
• 治療をお考えの方に
• 下肢静脈瘤に関する相談

下肢静脈瘤に関してのご相談をメールにて承ります。以下の質問に従って回答し、シートを返信してください。 後日, メディカル相談室のドクターが、問診シートにご記入していただくメールアドレスへ、ご回答させていただきます。
ただし、内容によっては返信が遅れたり回答が困難な場合もあります。ご了承下さい。

メディカル相談室は、北青山Dクリニック (dsurgery.com) が運営しております。
当クリニックに関して興味をもたれた方、ご質問のある方は、
ご遠慮なくご連絡をいただければと存じます。
北青山Dクリニックへのお問い合わせはこちら>>

尚、個人情報に関しましては、当クリニックで厳重に管理させていただきます。
北青山Dクリニックの個人情報保護方針についてはこちら>>

※の項目は、必須項目です。ご記入漏れのないようお願いします。

氏名
ひらがな
年齢	歳
性別
住所	〒 -
電話番号	- -
メールアドレス	※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
身長	cm
体重	kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？	はい いいえ
ある場合は、その薬名を記入してください。
血縁者にガン、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方はいらっしゃいますか？	はい いいえ わからない
いる場合は、どなたが何を患われましたか？
以前に麻酔を受けて何かトラブルがありましたか？	はい いいえ
ある場合は、どのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？	はい いいえ
日常生活を支障なく送れていますか？	はい いいえ
いいえの場合は具体的に問題点を教えてください。
お酒は飲みますか？	はい いいえ
はいの場合、何を一日どのくらいの量飲むのか、具体的に書いてください。
煙草を吸いますか？	はい いいえ
吸う場合は、一日何本を何年間ぐらい続けていますか？
症状があるのはどちらの脚ですか :	右 左 両方
両方の場合はどちらが先に症状を示しましたか？	右 左
ホームページ上のどのタイプだと思いますか	伏在静脈瘤 側枝静脈瘤 網目状静脈瘤 クモの巣状静脈瘤 その他
どんな症状がありますか？認められるものを全てチェックしてください	だるい おもい 疲れやすい ほてる 痛い つる（こむらがえり） むくむ かゆい 皮膚炎 湿疹がある 肌が黒ずんでいる 潰瘍がある 脚がはれあがったことがある 腫れ上がった時痛みも伴った 咳がよく出る 呼吸がつらくなることがある 胸が痛くなることがある
血のつながった方に下肢静脈瘤の方はいますか？	はい いいえ わからない
はいの場合、どなたですか？
妊娠出産歴は何回ですか？
ご職業は？ :
立ち仕事をしたことがありますか？	はい いいえ
はいの場合、立ち仕事は一日何時間、どのくらいの期間していましたか？
下肢静脈瘤の診断治療を受けたことがありますか？	はい いいえ
はいの場合は、診断治療時期と病院名を教えてください
その時の治療方法はなんですか？	手術 硬化療法 レーザー治療 その他
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ :